Form Pengajuan Penyetaraan Ijazah

DATA PERSONAL
Nama Lengkap
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir - -
Alamat Rumah
Telepon

DATA PERGURUAN TINGGI LUAR NEGERI
Nama PT
Negara
Jenjang
Fakultas
Program Studi/Jurusan
Website Perguruan Tinggi
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Gelar yang diperoleh
Nomor Ijazah
Upload Ijazah Asli (JPG)
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi
Biaya Pendidikan Biaya Sendiri
Beasiswa*
Lainnya
* Penyedia Beasiswa

RIWAYAT PENDIDIKAN

TingkatNama LembagaKota/NegaraJurusan/ProdiLulus
SLTA
S-1
S-2


RIWAYAT PEKERJAAN
Sebelum ke Luar Negeri
Selama di Luar Negeri
Setelah kembali dari Luar Negeri


Dengan ini saya menyatakan, apabila terdapat perbedaan nama yang tercantum dalam ijazah dengan dokumen resmi lainnya, maka saya menyetujui surat keputusan yang diterbitkan Kementerian Agama RI merujuk pada nama sebagaimana tertulis di ijazah luar negeri. Saya bersedia menanggung resiko apabila perbedaan nama ini menimbulkan masalah perdata maupun pidana di kemudian hari.

Setuju   Tidak Setuju


DATA UNTUK LOGIN
Email User
Password yang diinginkan Max. 10 digit, kombinasi Huruf dan Angka
Warna Kesukaan

Masukan Angka Captcha => 628504