FORMULIR PENDAFTARAN

Silahkan Isi Formulir di bawah ini dengan seksama, pastikan anda telah membaca petunjuk teknis dan pedoman pendaftaran. Anda harus mencetak (atau print save as pdf) formulir pendaftaran setelah selesai mengisi formulir.

DATA DIRI
ID	:	20250512223031
Pilih Program	:	ARFI POSFI PROSALE VIPP Silahkan Pilih Program
Nama	:
Tempat Lahir	:
Tanggal Lahir	:	Tanggal   Isilah tanggal lahir Anda	Bulan Isilah Bulan lahir Anda	Tahun Isilah tahun lahir Anda
Jenis Kelamin	:	Laki-laki Perempuan Pilih jenis kelamin Anda
Nomor KTP	:
Alamat	:
Telepon	:
Email	:
TEMPAT TUGAS
Nama PTAI	:
Alamat PTAI	:
Status Perguruan Tinggi	:	Negeri Swasta Pilih status perguruan tinggi Anda
Status Kepegawaian	:	PNS Non PNS Pilih status pegawai Anda
NIP (jika sebagai PNS)	:
Fakultas / Jurusan	:
Program Studi / Konsentrasi	:
Akreditasi Program Studi	:
Mata Kuliah yang Diampu	:
Jabatan Fungsional	:
Angka Kredit	:
Bidang Keahlian	:
PTAIN Tempat Tugas Utama	:
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Jenjang Pendidikan	:	S2 S3 Pilih jenjang pendidikan Anda
Jenjang S1
Nama Perguruan Tinggi	:
Program Studi / Konsentrasi	:
Tahun Lulus	:		IPK :
Jenjang S2
Nama Perguruan Tinggi	:
Program Studi / Konsentrasi	:
Tahun Lulus	:		IPK :
Jenjang S3
Nama Perguruan Tinggi	:
Program Studi / Konsentrasi	:
Tahun Lulus	:		IPK :
KATEGORI PESERTA
Kategori Peserta ARFI	:	-- Pilih Kategori -- Calon Doktor Magister
Kategori Peserta POSFI	:	-- Pilih Kategori -- Doktor/Lektor Doktor/Lektor Kepala
Kategori Peserta PROSALE	:	-- Pilih Kategori -- Calon Doktor BS Diktis Calon Doktor BPPS Dikti
Kategori Peserta VIPP	:	-- Pilih Kategori -- Professor/Tidak Menjabat Professor/Sedang Menjabat
NEGARA TUJUAN
Arabic Speaking Countries       English Speaking Countries Pilih Negara Tujuan
Alasan Singkat	:
NEGARA TUJUAN
Arabic Speaking Countries    English Speaking Countries Pilih Negara Tujuan
Alasan Singkat	:
NEGARA TUJUAN
Nama Negara	:
Nama Institusi	:
Alasan Singkat	:
NEGARA TUJUAN
Nama Negara	:
Nama Institusi	:
Alasan Singkat	:
KELENGKAPAN BERKAS
Daftar Riwayat Hidup (CV)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy Ijazah dan Transkip Nilai (Dilegalisir)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy KTP, NPWP, dan KTM (yang masih berlaku)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy SK Pertama Sebagai Dosen	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy SK Terakhir Penempatan Sebagai Dosen	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy SK Jabatan Fungsional	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy Sertifikat Pendidik	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Copy Paspor yang masih berlaku minimal 6 bulan	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Program	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada
Copy TOEFL/TOAFL/IELTS	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Proposal penelitian/Draf Buku / Draf Disertasi /Draf Naskah Jurnal         Internasional	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada
Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
SK ijin/tugas belajar dari SEKJEN KEMENAG bagi Dosen PNS/ dari         Pimpinan PTAI bagi Dosen Tetap Swasta (Calon DOKTOR)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Surat Rekomendasi dari Perguruan Tinggi Tempat Studi (bagi calon         Doktor)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Surat Pernyataan tidak sedang studi S3 Magister	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada
Surat Rekomendasi dari Pembimbing diketahui oleh Direktur         Pascasarjana Tempat Studi	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
SK ijin/tugas belajar dari SEKJEN KEMENAG bagi Dosen PNS/ dari         Pimpinan PTAI bagi Dosen Tetap Swasta (Calon DOKTOR)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Surat Penerimaan (Letter Of Acceptance) dari perguruan tinggi/         institusi riset luar negeri	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Bukti Komunikasi dengan Calon Supervisor di Perguruan Tinggi/         Institusi Luar negeri	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Anggaran Biaya Kegiatan (dibuktikan dengan data-data yang valid)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Surat Penerimaan (Letter Of Acceptance) dari perguruan tinggi/         institusi riset luar negeri	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Bukti Komunikasi dengan Calon Supervisor di Perguruan Tinggi/         Institusi Luar negeri	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Anggaran Biaya Kegiatan (dibuktikan dengan data-data yang         valid)	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Bukti Komunikasi dengan salah satu pihak Universitas/Institusi         Luar negeri tujuan	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :
Surat Keterangan Kondisi sehat dari Instansi yang berwenang	:	-- Pilih -- Ada Tidak Ada       Tahun :